Sleep Hygiene Questionnaire & Report Questionnaire et rapport sur l'hygiène du sommeil

Compare your sleep before treatment versus now, and build a plan for better rest. Comparez votre sommeil avant le traitement et maintenant, et élaborer un plan pour un meilleur repos.

Person / Context Personne / Contexte

Name / InitialsNom / Initiales DateDate CounselorConseiller Program / SiteProgramme / Site

Part A — Sleep Before Treatment Partie A — Sommeil avant le traitement

baseline habits habitudes de base

Routine & Schedule Routine et horaire

Typical bedtime (before)Heure du coucher typique (avant) Typical wake time (before)Heure du lever typique (avant) Bedtime consistencyRégularité du coucher

Sleep Quality Before Qualité du sommeil avant

Hours of sleepHeures de sommeil How rested did you feel?Vous sentiez-vous reposé ?

Substances & Habits Substances et habitudes

Caffeine after 2pm?Caféine après 14h ? Used substances to sleep?Substances pour dormir ?

Screens & Environment Écrans et environnement

Screen time in bed?Temps d'écran au lit ? Nightmares / Anxiety?Cauchemars / Anxiété ?

Anything else about sleep before treatment?Autre chose sur le sommeil avant le traitement ?

Part B — Sleep While in Treatment Partie B — Sommeil pendant le traitement

current habits habitudes actuelles

Routine & Schedule (Now) Routine et horaire (Maintenant)

Current bedtimeHeure du coucher actuelle Current wake timeHeure du lever actuelle Consistency now?Régularité maintenant ?

Sleep Quality (Now) Qualité du sommeil (Maintenant)

Hours of sleepHeures de sommeil Trouble falling asleep?Difficulté à s'endormir ?

Stress & Body (Now) Stress et corps (Maintenant)

Racing thoughts?Pensées qui défilent ? Nightmares?Cauchemars ?

Habits & Supports Habitudes et soutiens

Screens 60 min before bed?Écrans 60 min avant le lit ?

What helps you here? Qu'est-ce qui vous aide ici ?

White noiseBruit blanc MeditationMéditation ReadingLecture Calm musicMusique calme Talking to staffParler au personnel

Anything else about sleep in treatment?Autre chose sur le sommeil en traitement ?

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